汉川市新型农村合作医疗制度实施办法

第一章 总 则
第一条 为认真贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，建立新型农村合作医疗制度，逐步提高农村居民健康水平，促进我市经济发展和构建和谐社会，制订本实施办法。
第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。
第三条 市内常住农业户口的农民（包括户籍在本市农村的外出读书人员、打工农民）、农场农工等农村居民等均可“以户为单位”参加新型农村合作医疗。
第四条 新型农村合作医疗实行“市办市管”的管理体制。坚持自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；大病统筹，兼顾门诊；公开公平，民主监督的原则。
第二章 组织机构
第五条 市建立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称市合管委），其主要职责为：制定和修改合作医疗实施办法；审定
年度合作医疗实施方案；负责实施办法的组织实施和检查督导以及资金的筹集、管理，资金预算、决算的审定；监督患者获得等量的医疗质量和服务；组织经验交流、工作研讨、考核奖惩等。市合管委下设办公室（以下简称市合管办），为新型农村合作医疗经办机构，负责全市新型农村合作医疗的业务管理和日常工作。乡镇场（办事处）设立新型农村合作医疗管理站（以下简称合管站），为市合管办委托经办机构。村成立新型农村合作医疗管理小组（简称合管组），市直定点医疗机构成立新型农村合作医疗管理科（简称合管科），乡镇卫生院成立相应的服务机构（结算补偿处）抽专人负责初审并现场补偿农民住院费用。
第六条 成立由人大代表、政协委员、参合农民代表及有关监督部门领导参加的市新型农村合作医疗监督委员会，其主要职责是：负责合作医疗的监督工作；监督、审计合作医疗基金的收支情况；监督检查卫生服务供方的服务质量和费用情况； 监督参合者的就医行为；对合作医疗的管理、实施方案、各项规章制度等提出修改意见等。
第七条 市合管办办公地点设在市卫生局，人员工资及工作运行经费足额列入财政预算。其主要职责是：
（一）贯彻落实党和国家有关建立新型农村合作医疗制度的
方针、政策，结合本市实际拟定推行新型农村合作医疗制度的具体规定和措施，制订实施办法，经批准后组织实施；
（二）负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认；
（三）负责新型农村合作医疗证、卡的印制、核发；
（四）负责调解新型农村合作医疗制度运行中发生的争议、纠纷；
（五）协助筹集新型农村合作医疗基金，负责新型农村合作医疗基金的使用和管理；
（六）为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；
（七）编制合作医疗基金的预决算方案；
（八）负责基层合管站（科）人员的培训、考核和业务指导；
（九）负责合作医疗信息的收集、管理、分析及上报；
（十）负责对定点医疗机构的医疗行为、服务质量和费用水平进行审查和监管，对违规行为进行查处。
第八条? 乡镇合管站是市合管办的派出机构，接受市合管办的统一领导，办公地点设在乡镇卫生院。其主要职责是：
（一）协助当地政府、财政所筹集合作医疗资金，搞好政策宣传和发动；
（二）认真执行各项管理规章制度；
（三）监督检查乡（镇）、村医疗机构医疗服务情况及参合农民医疗费用补偿信息公示；
（四）及时掌握乡镇卫生院参合农民住院信息，做好身份核实和住院人员信息登记工作；
（五）审查乡（镇）、村级医疗机构费用补偿资料；
（六）按合作医疗信息管理系统要求对有关信息进行处理；
（七）对村级合作医疗管理人员进行培训、考核和工作指导；
（八）协调各方面的关系，完成市合管办交办的其它工作。
第九条? 村级合管组由村支书（或主任）、会计、乡村医生和农民代表组成。其职责是：
（一）协助筹集合作医疗资金，做好合作医疗的宣传发动工作；
（二）监督村卫生室的服务行为、服务水平；
（三）监督村民的就医行为；
（四）监督村级合作医疗费用的公示情况。
（五）收集有关信息。
第十条 市直定点医疗机构合管科的工作人员由各单位自行调剂，定员3—5人，办公地点设在出院结算处。其主要职责是做好入、出院参合病人的验证、登记、审核工作；办理门诊病人检查费用的减免手续；出院时按规定及时补偿农民医药费用。
第三章 参合农民的权利和义务
第十一条 农民参加合作医疗，应在规定的时间内到户籍所在地的乡镇财政所进行申报登记并缴纳参合费用，由乡镇合管站以户为单位发给《汉川市新型农村合作医疗证》，凭证在本年度内享有合作医疗制度规定的权利。
第十二条 参合农民享有合作医疗制度规定的卫生服务、医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利。
第十三条  参合农民有按期交纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第四章 基金筹集
第十四条 新型农村合作医疗基金主要由中央和地方财政补助，农民个人自愿交纳三部分构成。
（一）中央财政按参合农民人数每人每年度补助20元。
（二）地方财政按参合农民人数每人每年补助15元。其中省级财政补助9元，市级财政补助6元；
（三）参合农民个人每人每年交费15元；
第十五条 农村五保户和经民政部门审定纳入特困救助、特困优抚对象的农民参合个人交纳部分由民政部门从医疗救助、优抚专项资金中集中解决，统一划拨。
第十六条 集体经济组织、社会团体和个人资助新型农村合作医疗的资金由市合管办统一接收。
第十七条 市财政局负责全市新型农村合作医疗基金的征收工作。 农民个人交纳的新型农村合作医疗基金由各乡镇财政所负责收取，并向农民开具湖北省财政厅统一印制的专项收款收据，基金及时转入市新型农村合作医疗基金财政专户。
第十八条  农民必须按“户不漏人”的原则“以家庭为单位”参加合作医疗，农户家庭参加合作医疗的人口数依据当地派出所户籍簿上的人口数核定。农民自愿参加合作医疗，抵御疾病风险而履行缴费义务，不视为增加农民负担。
第十九条 新型农村合作医疗制度的会计核算年度统一为每年公历1月1日至12月31日。农民参加合作医疗缴费截止时间为上年度12月31日，逾期不补。
第五章 基金管理
第二十条新型农村合作医疗基金实行全市统筹，由市财政局在市农业银行设立新型农村合作医疗基金账户，专户储存，专户管理，专款专用。新型农村合作医疗基金分为医疗基金、健康体检基金、风险基金。
第二十一条市合管办按照“以收定支、收支平衡、适度调整、略有节余”的原则负责编制新型农村合作医疗基金年度预算，年终及时编制年度决算，报市合管委和财政部门审批。
一、医疗基金
（一）住院基金按人均35.5元计入（含住院分娩定额补助和慢性病门诊限额补偿费用）占基金总额的71%，主要用于参合住院病人封顶线以内的医疗费用的补偿；
（二） 门诊基金按人均10元计入以户为单位的“门诊家庭帐户”，占基金总额的20%，用于参合人员门诊医疗费用的补偿；
二、健康体检基金
按每人2元提取，占基金总额的4%。主要用于参合农民一年一次的健康体检。
三、风险基金
（一）大病补助金占2%，主要用于患重(大)疾病住院发生医疗费用较高,通过补偿仍然不能缓解贫困的病例补助。
（二）风险储备金占3%，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。
住院医疗基金、大病补助基金和风险基金全市统筹管理，集中使用。门诊基金以乡镇场为单位核算。市合管办监督管理。合作医疗基金结余不能超过当年度基金总额的10%。
第二十二条? 定点医疗机构为农民补偿的门诊医疗费、住院医疗费由市合管办每月向定点医疗机构核拨一次，每月的前10日为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算核拨时间。
第六章 费用补偿
第二十三条 参合农民因病住院治疗，可获得包括：药费、床位费、手术费、材料费、处置费、、输液（血）手续费、输氧费、常规影像检查（A超、B超、心电图、X线透视）、常规化验（血、尿、粪三大常规）等费用的补偿。
第二十四条 住院医疗费补偿设立起付线，在市内乡镇卫生院住院治疗的“起付线”标准为100元；在市内市级医疗机构住院治疗的“起付线”标准为200元，市外医疗机构住院治疗的“起付线”为800元。
第二十五条 住院医疗费补偿设立封顶线，封顶线的标准为1.5万元。封顶线是指合作医疗基金为参合人员个人在年度内累计补偿的住院医疗费用的总额。
第二十六条 参合住院病人报销范围内的医疗费用补偿标准和费用起付线以上的最低保底补偿标准是：
（一）在乡镇卫生院住院（不设分段比例线），住院费用在起付线 (100元、含本数、下同)以下的补偿比例为“0”，在起付线以上（不含本数、下同）按65%补偿。
（二）在市直医疗机构（市人民医院、市第二人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、市血防医院、市皮防所）住院，住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线至1000元部分的费用按50%补偿；1000元至3000元部分的费用按55%补偿；3000元至5000元部分的费用按60%补偿；5000元以上部分的费用按65%补偿。
（三）在市外定点医疗机构住院，住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线至2000元部分的费用按30%补偿；2000元至5000元部分的费用按35%补偿；5000元至10000元部分的费用按40%补偿；10000元以上部分的费用按45%补偿。
（四）在市外非定点医疗机机构构住院，住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”。起付线至2000元部分的费用按20%补偿，2000元至5000元部分的费用按25%补偿，5000元至10000元部分的费用按30%补偿，10000元以上部分的费用按35%补偿。
为保障参合农民的切身利益，对医疗费用在起付线以上，补偿比例偏低的按不同级别的医疗机构给不同的保底补偿：乡镇卫生院按45%、市直医疗机构按35%、市外定点医疗机构按15%、市外非定点医疗机构按10%的比例保底补偿。
参合孕妇住院分娩的（包括剖宫产、产道分娩）每人定额补偿100元。若合并有严重产科并发症，需住院治疗的，按规定纳入住院补偿范围，同时不再享受定额补助。
享受政府专项经费治疗的晚期血吸虫、结核病人的住院医疗费用超过政府定额补助的，其费用超出部分在起付线以上的按规定纳入住院补偿范围。
恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排治疗、红斑狼疮、血友病等五种疾病，门诊每年度按限额600元的标准进行补助。
第二十七条 新型农村合作医疗费用的补偿办法。
（一）门诊医疗费以乡镇为单位核算，其补偿办法是：参合农民在户籍所在地的定点医疗机构（卫生院、村卫生室）就诊时发生的门诊医疗费用，凭《合作医疗证》、身份证或户口簿，直接从门诊家庭帐户余额中核销，医疗机构的经办人员要在患者的《合作医疗证》上予以记载、患者必须在医疗机构的报销凭证上签名。在户籍所在地以外的医疗机构门诊就诊发生的医疗费用，凭《合作医疗证》、正规发票、身份证或户口簿在户籍所在地的乡镇卫生院报销。家庭门诊帐户中的余额可一次用完，也可多次使用，超支自理，如有结余，可转下年度使用，但结余金额不能抵缴下年度的参合费用。
（二）市内住院发生的医疗费用，属新型农村合作医疗基金补偿的部分，由提供服务的定点医疗机构在患者出院的当时直接补偿给患者；其补偿办法是：在市内医疗机构住院的，入院时必须持《合作医疗证》、身份证或户口簿）到医疗机构的合管科或补偿结算窗口进行登记和办理相关手续，住院期间发生的费用先由本人垫付，出院时凭结算单到设在该医疗机构的合管科或补偿结算窗口现场办理补偿手续。
经市合管办批准转到市外住院治疗或在市外打工、暂住、探亲时因病住院发生的医疗费由患者凭就诊医疗机构的诊断证明书、出院小结、、医药费用清单、正规收据、合作医疗证、身份证或户口簿到市合管办或所在地乡镇卫生院办理补偿手续。
（三）五种慢性病的限额补助，由确定对象凭《合作医疗证》、《补偿卡》和医疗费用正规发票到所在地乡镇卫生院领取。
（四）孕妇住院分娩的定额补助：孕妇在市内定点医疗机构住院分娩的，直接到该医疗机构的合管科或补偿结算窗口凭证领取。在市外医疗机构住院分娩的，凭《合作医疗证》、身份证或户口簿以及住院分娩证明和新生婴儿《出生医学证明》到户籍所在地的乡镇卫生院领取。
（五）为方便偏远地区参合农民就医，对垌冢至应城或天门、沉湖至仙桃、麻河至应城或云梦等地的住院患者按市内同级定点医疗机构补偿标准执行。
第二十八条 住院治疗期间除常规检查费用以外，因病情诊治需要进行其它特殊单项检查、检验所发生的费用（单次发生的费用）：低于200元的按实际纳入，200元以上的按200元纳入补偿范围，超过部分自理。
第二十九条合作医疗基金不予补偿范围。
（一）医疗服务项目类：
1、院外会诊费、病历工本、打印费等。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特殊医疗服务。
（二）非疾病治疗项目：
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种预防、保健性的诊疗项目。
4、各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类：
1、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。
（四）治疗项目类：
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
3、各种性传播疾病。
4、近视眼矫正术。
5、气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
6、斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀以及机动车辆发生的交通事故等所产生的医药费用。
7、经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。
8、家庭病床（或挂床治疗）发生的医药费用。
（五）其他：
1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
2、血液和各种血浆制品。
3、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
4、《汉川市新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品费用。
5、无有效转诊、转院手续或未经批准在非新型农村合作医疗定点医疗机构就诊发生的住院医疗费用。
6、无法抗拒的自然灾害和重大疫情流行所发生的医疗费。
（六）生活服务项目和服务设施类：
1、就（转）诊交通费、急救车费。
2、空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费。
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费。
4、膳食费。
5、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

第七章 服务体系
第三十条市合管办对参与新型农村合作医疗服务的各级医疗机构实行资格确认，动态管理。经考核审查合格的，确认为新型农村合作医疗定点医疗机构，颁发 “汉川市新型农村合作医疗定点医疗机构”铜牌和证书，并向社会公布。市合管办与定点医疗机构签订医疗服务合同，明确双方的权利、责任和义务。
第三十一条参合农民因病可凭本户的《汉川市新型农村合作医疗证》在本市境内自主选择优质、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊。定点医疗机构在接诊参合患者时，必须查对身份证、合作医疗证和网上查验。对办理住院的还要进行祥细的登记。
第三十二条 定点医疗机构应增强服务功能，优化就医环境，简化手续，不断提高服务质量，满足农民群众就医需要。
（一）在门诊和住院处设立新型农村合作医疗政策咨询处（台），发放有关宣传资料，主动解答就诊农民提出的这种问题，在醒目的地方张贴就诊、补偿流程图，引导农民就医。
（二）定点医疗机构使用的医院管理系统软件要与新型农村合作医疗信息管理软件兼容对接；医疗机构的经办人员要真实、准确、及时的录入参合农民住院信息，并按要求实行数据同步，确保数据传输的真实、准确、网上结算的方便快捷。
（三）定点医疗机构对参合住院病人要实行医疗费用一日清单制，以便查询和审核。
第三十三条 定点医疗机构必须严格遵守《汉川市新型农村合作医疗基本用药目录》和《汉川市新型农村合作医疗服务项目、手术项目结算标准》，做到合理用药、合理检查、合理治疗；严格收费标准，主动控制例均费用，限制医疗费用的不合理增长，切实减轻农民负担。
第三十四条 定点医疗机构要按《汉川市新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品制定采购计划，即时采购药品，确保新型农村合作医疗临床用药需求。
第三十五条? 实行乡镇、市、市级以上医疗机构逐级转诊及双向转诊制度。参合患者在住院时需转诊治疗的，市内转诊由医疗机构相互出具转诊证明即可；因病情需要转往市外诊治的（或因在外地打工直接在市外住院），必须到市合管办办理审批手续（在外地打工住院可电话或传真告之），急诊病人可以先转诊，但必须在5个工作日内补办转诊手续。
第三十六条各乡镇卫生院要为所有参加合作医疗的农民以家庭为单位建立健康档案。
（一）对参合农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，由乡镇卫生院组织进行一次常规健康体检，体检项目由市合管办确定。其体检费用从健康体检基金中解决。
（二）各乡镇卫生院要对所有参合妇女每年进行一次妇科病检查，对所有参合儿童在“六一节”前后进行一次健康检查，各种检查记录必须及时进入家庭健康档案。
（三）各定点医疗机构对所有参合农民在门诊就诊时发生的大型检查（CT、核磁共振、彩超、电子胃镜）费用给予10%的减免，其减免手续凭证到就诊定点医疗机构的合管科办理。
第三十七条参合农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村民委员会应在20日内报告到所在乡镇合管站，由乡镇合管站在接到报告之日起7日内到市合管办办理注销等手续。
第八章监督管理
第三十八条市审计、财政部门每年对新型农村合作医疗基金的收支和管理情况进行审计，向社会公示审计结果。
第三十九条 市合管办要定期向市新型农村合作医疗监督委员会报告合作医疗的运行情况。
第四十条 合作医疗定点医疗机构应实行【四公开一公示】制度：公开《农村合作医疗基本用药目录》、公开《合作医疗服务项目、手术项目结算标准》、公开《合作医疗医疗费用补偿程序》、公开《参合农民的权利和义务》和每月在市、乡、村公示合作医疗基金补偿情况。
第四十一条市合管办向社会公布新型农村合作医疗监督投诉电话，并自接到投诉之日起15个工作日内对投诉事项给予回复。
第九章 奖 惩
第四十二条 市合管委委托市合管办对全市合作医疗工作进行考核，对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的组织、单位及个人报市政府予以表彰。
第四十三条 新型农村合作医疗管理机构的工作人员有下列行为之一者，由市合管委或市卫生局责令改正，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）工作严重失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金损失的；
（二）贪污、截留、挪用新型农村合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自批准不属新型农村合作医疗补偿项目的；
（四）擅自更改参加新型农村合作医疗人员待遇的；
（五）服务态度不好、刁难参合农民的；
（六）不履行岗位职责、不及时为参合农民办理补偿手续的；
（七）其它违反新型农村合作医疗规定的。
第四十四条 合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，由市合管委或卫生局视其情节轻重，分别给予警告、通报批评，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其新型农村合作医疗定点医疗机构资格。属医务人员个人行为的，由卫生行政部门吊销其执业资格；造成合作医疗基金损失的处责任单位或个人违规金额5至10倍的罚款，数额较大、性质严重的移交纪检司法部门处理。
（一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费列为新型农村合作医疗基金支付的；
（二）不合理检查、用药、治疗等违反医疗操作原则导致病人医疗费用负担过重的；
（三）住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况或治疗和使用的药品与处方、病历记载不符的；
（四）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的；
（五）将不符合入院标准的病人收入住院治疗或故意延长病人住院时间的，或故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通套取新型农村合作医疗基金的；
（七）医务人员接诊参合患者时不执行验证、登记的规定，为冒名顶替者提供方便的；
（八）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十五条 参加新型农村合作医疗人员有下列行为之一者，市合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受新型农村合作医疗待遇6个月。
（一）将本人新型农村合作医疗证件借给他人使用的；
（二）私自涂改合作医疗证，涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；
（三）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。

第十章 附则
第四十六条 本办法应用中的有关问题由市合管办负责解释。
第四十七条 本办法自2006年1月1日起实施，原《汉川市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》同时废止。