探索单病种定额付费方式

加强定点医疗机构费用控制

当阳市人民政府

我市是全省第二批新农合试点县（市）。自 2004年10月1日启动以来，始终坚持以基金安全为前提，以费用控制为核心，以农民受益为目标，不断加强制度体系建设和定点医疗机构管理，完善费用控制措施，各项工作取得明显成效，特别是从2005年6月1日开始，开展住院单病种定额付费方式，对参合农民14个住院病种实行定额付费制度，改变了长期以来医疗卫生领域实行的按项目付费方式，有效控制了医疗费用不合理增长，农民医疗费用负担进一步减轻，确保了新农合制度的可持续发展。

一、分析形势，坚定探索费用支付新方式的信心和决心

随着我市新农合制度的深入开展和补偿水平的逐步提高，参合农民的医疗需求得到进一步释放，同时因物价、定点医疗机构管理等方面的因素，医疗费用水平持续上涨，启动后半年时间内上涨了30%，使医药费用控制成为影响新农合工作成败极其重要的因素，传统的按项目付费方式已远远不能满足新农合管理的需要。在探寻诸多费用控制方式后，我市决定开展单病种定额付费方式。单病种定额付费方式，是由新农合管理部门根据确定的独立病种科学合理地制定出不同级别医疗机构的固定收费标准，划分基金补偿和个人付费的相应数值，参合农民住院只交自付部分，基金补偿部分由经办机构与定点医疗机构结算的住院费用支付方式。与传统的按项目付费方式相比，单病种定额付费制度具有以下优点：一是费用关系明晰，医患双方能够清楚自己在本次医疗过程中获得和支付的费用，患者的知情权得到充分保证，解除了患者“进了医院缴费就是无底洞”的心理负担；二是缓解了患者住院缴费的经济压力，变全额缴费为只缴自付部分费用；三是能有效控制医药费用的不合理增长。由于患者的医疗费用在住院时就已经固定，医疗机构只有积极寻求科学治疗方案，遏制不合理检查、不合理用药，力求减少患者住院时间，才能降低患者治疗成本。

二、深入调研，科学制订单病种付费的方案和措施

（一）深入细致地做好基线调查。基线调查是开展单病种定额付费的核心基础。我市在基线调查过程中努力确保“两个足够”：一是确保足够的样本量，即将实施前三年全市市镇两级医疗机构全部住院55548人次、161个病种病历资料进行调查统计；二是确保足够的调查项目，对上述调查数据分病种和费用进行统计，摸排出全市农民的疾病谱、疾病顺位，市镇两级住院人次排序，疾病费用排序、平均住院费用等基础资料；还对当时本地的医疗消费水平进行调查，特别是应就诊未就诊率、应住院未住院率等农民潜在的医疗服务需求进行了深入调查，得出了真实可靠的数据，为制定单病种付费方案打下基础。

（二）认真选定实施病种。选定病种是实施单病种定额付费的重要环节。我市在选定病种过程中力求做到“三个注重”：一是注重照顾受益面，即将全市疾病谱进行排序后，选择本市发病率居前30位的病种纳入其中；二是注重缓解医疗费用负担，即在按病种统计出费用后将容易导致因病致贫和医疗费用较高的病种纳入其中；三是注重管理的高效益，即多选择技术成熟、有利于进行质量和费用监督管理的病种。最终选择外科、妇科、五官科等14个病种开展试行，选择的病种覆盖病例数占调查病例总数的13.8%。

（三）科学合理地确定补偿标准。确定标准是影响单病种定额付费的成败关键。我市在确定标准过程中认真做到“三个兼顾”：一是兼顾历史和现状，不单以既往历史数据为依据，同时适当参考当前实际医疗费用水平；二是兼顾三方利益，始终坚持患者得实惠、医疗机构得发展、合作医疗基金不透支的原则；三是兼顾有序竞争和合理分流，对同一级别的医疗机构实行统一标准，让患者自主择医，以促进有序竞争，并适当调整市、镇两级补偿差距，引导病人合理分流。从实施两年看，我们确定的标准得到了患者和医疗机构共同的认可。

三、加强监管，确保各项措施执行和落实

（一）抓好宣传和培训。主要是抓好入院患者的宣传和临床医务人员的培训。对所有入院患者通过发放入院告知书和经办人员查房的形式，将新农合单病种定额付费的标准和办理程序耐心细致地告之参合农民；对全部临床医务人员进行专题培训，重点是要求掌握实施的病种、标准、程序及应当在医疗活动中确保的患者利益。

（二）加强检查和落实。我市在实施新农合住院单病种定额付费工作中，认真落实“三个结合”的检查制度，即定期检查和突击暗访相结合，指出问题和落实整改相结合，事前监督和事后处罚相结合。实现了“三个确保”和“三个防止”，保证了单病种定额付费工作健康运行。一是确保了医院严格执行单病种治疗标准，防止降低医疗质量。按病种付费使医疗收入固定下来，定点医院为了降低病种成本，易出现降低服务质量和转移费用负担现象。为保障病人的权益，我们在实践中，凡违反病种诊疗和护理常规，让患者住院后仍在门诊检查、购药（患者自费）的，给予定点医疗机构相应的处罚，并兑现到每名责任医务人员。二是确保医院不能随意突破单病种定额标准，防止增加患者自费部分。在实际工作中，对定点医疗机构超标准收取的费用部分在基金拨付中予以全部扣除，并按超标准费用部分的20%对经办机构进行处罚，防止了医院随意突破定额，增加患者自付费用。三是确保医院正确运用单病种诊断标准，防止出现虚假诊断。对定点医疗机构可能出现提高诊断级别、将定额付费病种蓄意诊断为非定额付费等现象，我们通过查房和病人回访及接受投诉等进行核实，凡发现上述行为的，该病例的补偿款从医疗机构拨款中予以扣除。运行两年来，共扣减医疗机构费用5万余元、经办机构3千余元，处罚违规医务人员20余人次，维护了患者权益和单病种定额付费制度的稳健运行。

（三）完善公示和监督。我们通过不断完善公示制度和监督机制，确保单病种定额付费制度良好运行。将单病种定额付费制度的文件公开张贴在各级定点医疗机构和经办机构显眼处，并将补偿结果在市、镇、村三级相应位置设统一固定公示栏进行公示，接受社会和群众监督。每周安排专门人员对各定点医疗机构和经办机构执行入院告之、查房、结算等政策情况进行监督检查，发现问题及时处理。

四、单病种付费的成效

实施单病种定额付费制度的情况表明，取得了下列成效：

一是费用水平明显降低，农民医疗费用负担有所减轻。实施单病种定额付费的病种例均费用为宜昌市同级医院最低，同一病种费用水平较实施单病种制度前下降12.2%，仅此一项，为参合农民减少医疗费用支出148万元。

二是出院结算简单便捷，有利于合作医疗政策宣传。患者住院前医患双方都清楚知道收费的具体数量以及来源，相对原来的分段计算等合作医疗补偿政策，单病种定额付费制度更易让患者理解。患者入院时只交自付部分，医疗机构根据患者病情需要自主实施检查、诊断、治疗，再不得收取非自费的任何费用，大型材料及检查治疗也再不需要经市合管办审批，缩短了患者出院结算的时间。凡享受过单病种定额付费结算方式的患者都说，这个办法确实好，又方便又明白。

三是标准固定责权明晰，便于加强定点医疗机构监管。一方面由于患者的医疗费用在住院时就已经固定，另一方面由于患者有了自主选择的权利，在不同级别的医疗机构之间服务档次有了差别，形成了竞争机制，促使定点医疗机构重视技术实力的提高和服务态度的改善，关注了降低成本、讲求效益等细节管理，遏制了医院不合理检查、不合理用药、不合理收费的行为。经调查统计，阑尾炎术前住院天数在实施单病种定额付费制度后，由例均2.07天下降至0.67天。在保障服务质量的前提下，少住一天院，少花一分钱成了经办机构、定点医院和参合农民三方共同关心的话题。

四是住院病人流向合理，卫生资源得到充分利用。由于住院单病种定额付费划分了市、镇两级定点医疗机构自付金额的差异，经济杠杆的调节作用促使参合农民开始合理、有序而不是盲目地选择就诊医疗机构。小病在村、常见多发病在镇、疑难重病到市的三级诊疗秩序得到了较好的体现。我市自实施单病种定额付费制度后，到镇处卫生院住院就诊的人次上升了9.6%，到市以上住院就诊的人次下降了2.3%。

我市开展单病种定额付费工作的时间还不长，覆盖的病种还不够多，尚未形成较系统和完善的管理制度和规范，我们愿与其他兄弟县市共同努力，进一步深入探索包括单病种定额付费制度在内的更多新农合费用控制新措施，为保障新农合制度可持续发展、为构建覆盖城乡的基本医疗保障体系做出新的更大的贡献。